Sömnlöshet: KBT för insomni steg för steg

Klockan är tjugo i fyra. Du har legat vaken i en timme. Du räknar ut hur många timmar som är kvar till väckarklockan, sedan hur många du har sovit, sedan hur morgondagens möte kommer att gå med den summan. Du vet att räknandet gör saken värre. Du räknar ändå.

Om det här är en natt i månaden är det livet. Om det är tre nätter i veckan sedan i våras är det något annat. Då finns det en behandling som är bättre belagd än det mesta i hälsohyllan. Den är dessutom märkligt okänd, eftersom den inte går att köpa på apoteket.

Den här guiden handlar om den behandlingen: vad den består av, varför den fungerar och hur den ser ut vecka för vecka. Vad som förändras i sömnen med åldern står i guiden om att sova bättre efter 40. Varför du vaknar mitt i natten står i guiden om att vakna klockan tre. Här handlar det om vad du gör när dåliga nätter har blivit ett mönster.

Dålig vecka eller sömnlöshet?

Alla sover dåligt ibland. 1177 är tydlig med att en dålig natt oftast följs av att sömnen återgår till det vanliga av sig själv. Det som gör sömnlöshet till ett problem är att den upprepas natt efter natt och att du fungerar sämre på dagen. 1177 nämner bland annat följande tecken:

• Det tar minst 45 minuter att somna på kvällen.
• Du vaknar en eller flera gånger under natten och har svårt att somna om.
• Du vaknar för tidigt på morgonen innan du är utsövd och kan inte somna om.
• Du är trött eller har svårt att hålla dig vaken under dagen.

Tiden avgör också. Brittiska NHS kallar sömnlöshet som funnits kortare tid än tre månader för kortvarig och den som hållit i sig i tre månader eller längre för långvarig. Det är den långvariga formen som forskningen nedan handlar om. Studierna har i regel krävt besvär minst tre nätter i veckan.

Hur vanligt är det? I en ofta citerad genomgång av över femtio befolkningsstudier fann Ohayon 2002 att ungefär en tredjedel av den vuxna befolkningen har minst ett sömnlöshetssymtom. Räknar man bara dem som uppfyller kriterierna för en diagnos blir andelen omkring 6 procent. En detalj är värd att notera för den som är mitt i livet: symtomen blir vanligare med stigande ålder, men andelen diagnoser varierar enligt samma genomgång bara lite med åldern.

Varför den fastnar: det du gör för att kompensera

Den modell som fortfarande används för att förklara långvarig sömnlöshet beskrevs av Spielman och medarbetare 1987. Den kallas ofta 3P-modellen och delar upp orsakerna i tre lager:

Den obekväma poängen sitter i tredje raden. Utlösaren försvinner ofta. Omorganisationen blir klar, barnet börjar sova. Men sömnlösheten stannar, eftersom det du gjorde för att klara dig igenom den svåra perioden har blivit en vana: du går och lägger dig tidigare för att "ta igen", ligger kvar längre på morgonen, sover en stund på eftermiddagen. Allt det är begripligt. Allt det sprider ut sömnen över fler timmar i sängen och gör den tunnare.

Det är därför behandlingen riktar sig mot tredje raden, inte mot den första.

Därför räcker inte sömnråden ensamma

Mörkt sovrum, inget kaffe på eftermiddagen, skärmen av en timme innan. De råden kallas sömnhygien. De stämmer. De är också det de flesta redan har provat när de söker hjälp.

Den amerikanska sömnakademin AASM gick igenom evidensen för sina riktlinjer 2021. Rekommendationen om sömnhygien är tydlig men villkorad: den föreslår att sömnhygien inte används som enda behandling vid långvarig sömnlöshet. Det är inte ett underkännande av råden. Det är ett konstaterande att de inte räcker som behandling.

Det tydligaste beviset kommer från den brittiska HABIT-studien, publicerad i The Lancet 2023. Där lottades 642 vuxna med sömnlöshet från 35 vårdcentraler i England till två grupper. Genomsnittsåldern var 55 år. Båda grupperna fick samma broschyr med sömnråd. Den ena gruppen fick dessutom fyra korta samtal med en sjuksköterska, två på mottagningen och två per telefon. Sjuksköterskan hjälpte dem att genomföra sömnrestriktion, den metod som beskrivs längre ner. Utfallet mättes med Insomnia Severity Index, en skala från 0 till 28 där lägre är bättre:

Skillnaden var 3,05 poäng efter justering, en stor effekt i statistisk mening (Cohens d 0,74). Den syntes redan efter tre månader och fanns kvar efter tolv. Lika många i båda grupperna, åtta personer, drabbades av allvarliga händelser under studien. Ingen av dem bedömdes ha samband med behandlingen. Det intressanta är vad som skilde grupperna åt. Det var inte kunskapen. Båda hade samma broschyr. Det var att någon hjälpte dem att ändra vilka tider de låg i sängen.

Vad KBT för insomni är

KBT för insomni, ofta förkortat KBT-I, är inte samtalsterapi i allmänhet. Det är ett paket av specifika tekniker. I den stora sammanställningen av Trauer och medarbetare i Annals of Internal Medicine 2015 räknades en behandling som KBT-I om den innehöll minst tre av följande fem delar:

• Sömnrestriktion: tiden i sängen krymps till den tid du faktiskt sover och byggs sedan ut.
• Stimuluskontroll: sängen används bara till sömn. Du går upp när du inte sover.
• Kognitiv terapi: arbete med tankarna om sömnen, till exempel katastroftankar om morgondagen.
• Sömnhygien: de vanliga råden om koffein, ljus, alkohol och sovrum.
• Avslappning: tekniker för att sänka varvet före och under natten.

Sammanställningen omfattade 20 lottade studier med 1 162 deltagare, med en genomsnittsålder på 56 år. Så här mycket förändrades sömnen enligt deltagarnas sömndagböcker efter behandlingen, jämfört med kontrollgrupper:

Läs tabellen noga, för den säger något de flesta inte väntar sig. Den totala sömntiden förändrades knappt direkt efter behandlingen. Det som förändrades var den vakna tiden: mindre tid att somna, mindre tid vaken mitt i natten. Sömnen blev tätare, inte längre. För många med sömnlöshet är det precis den delen som plågar, alltså timmarna av vakenhet i mörkret. Enligt sammanställningen verkade förändringarna hålla i sig vid senare mättillfällen. 1177 skriver på samma sätt att effekten av behandlingen brukar hålla i sig under lång tid.

Riktlinjerna är samstämmiga. ACP rekommenderar sedan 2016 KBT-I som första behandling för alla vuxna med långvarig sömnlöshet. AASM gav 2021 en stark rekommendation för KBT-I med flera komponenter. Den europeiska riktlinjen från 2023 rekommenderar KBT-I som förstahandsbehandling för vuxna i alla åldrar, även när personen har andra sjukdomar samtidigt. Det gäller oavsett om behandlingen ges på plats eller digitalt.

Sömnrestriktion: så räknar du fram ditt sömnfönster

Här ligger en av behandlingens mest centrala och mest missförstådda delar. Metoden beskrevs av Spielman och medarbetare redan 1987 och bygger på en enkel iakttagelse: den som ligger åtta timmar i sängen för att få sex timmars sömn får sex timmar sömn utspridd över åtta, med hål i. Sömnrestriktion vänder på det. Du får först bara så mycket tid i sängen som du i dag faktiskt sover. Sömntrycket stiger, sömnen blir tätare. Sedan bygger du ut tiden i takt med att sömnen fyller den.

Protokollet nedan är det som användes i Kyles laboratoriestudie från 2014 i tidskriften Sleep. Varianter förekommer, men stegen är i stort sett desamma i hela litteraturen.

1. Skriv sömndagbok i en vecka. Varje morgon: när du lade dig, ungefär hur lång tid det tog att somna, hur länge du var vaken under natten, när du gick upp. Uppskatta, titta inte på klockan under natten.
2. Räkna ut din genomsnittliga sömntid. Tid i sängen minus vaken tid, i snitt över veckan.
3. Sätt sömnfönstret till den sömntiden, men aldrig under fem timmar. I Kyles studie var fem timmar golvet. Vissa kliniker använder fyra och en halv, men författarna påpekar själva att ett lägre golv kan ge mer trötthet än de uppmätte.
4. Välj ett fast uppstigningsklockslag. Samma tid alla sju dagar, även efter en dålig natt. Läggdags räknas baklänges från den tiden.
5. Följ upp en gång i veckan med sömneffektiviteten: sovtid delat med tid i sängen, gånger 100.
   • 90 procent eller mer: förläng fönstret med 15 minuter.
   • 85 till 89 procent: behåll fönstret.
   • Under 85 procent: korta fönstret med 15 minuter, men inte under golvet.

Ett räknat exempel

Siffrorna nedan är påhittade för att visa räknandet, inte hämtade ur en studie. Uppstigning är fast klockan 06:00. Veckan före behandlingen låg personen i sängen i snitt 8 timmar (22:00 till 06:00) men sov i snitt 5 timmar och 45 minuter. Det ger en sömneffektivitet på 72 procent och 2 timmar och 15 minuter vaken tid i sängen per natt.

Två saker i tabellen är avsiktliga och värda att se. Den första: i vecka 1 till 4 sover personen mindre än före behandlingen. Det är inte ett misslyckande. Det är exakt vad Kyle mätte i laboratoriet. Det är också därför de första veckorna är tunga. Den andra: i vecka 5 sover personen ungefär lika länge som före behandlingen, men ligger vaken i sängen 25 minuter per natt i stället för 2 timmar och 15 minuter. Det är samma mönster som i Trauers tabell ovan. Sömnen har inte blivit längre ännu. Den har blivit tät.

Priset: du blir tröttare innan du blir piggare

Det här är den del som ofta utelämnas. Den är också skälet till att sömnrestriktion helst görs med stöd. Kyle och medarbetare mätte sömnen med EEG i laboratoriet hos 16 personer med sömnlöshet under de första fyra veckorna. Jämfört med före behandlingen sov de i genomsnitt 91 minuter mindre natt 1, 78 minuter mindre natt 8 och 69 minuter mindre natt 22. Deras dagtrötthet ökade under vecka 1 till 3. Deras reaktionsförmåga försämrades mätbart. Efter tre månader var både trötthet och reaktionsförmåga tillbaka på utgångsnivån, samtidigt som sömnlösheten hade blivit klart bättre.

I en tidigare studie från samma forskargrupp beskrev mer än en tredjedel av dem som förde ljuddagbok att bilkörningen påverkades under behandlingen. Kör inte bil och använd inte farliga maskiner när du känner dig sömnig. Planera de första veckorna så att du kan ta bussen, gå eller låta någon annan köra. Cykla inte i trafik när du är sömnig.

När du inte ska göra det på egen hand

Sömnrestriktion ökar tillfälligt sömnbristen, med avsikt. Därför är den inte lämplig för alla utan vårdens stöd. I HABIT-studien uteslöts bland annat personer med epilepsi, bipolär sjukdom eller schizofreni, personer med en annan sömnsjukdom som sömnapné, restless legs eller narkolepsi, gravida, personer med demens eller lätt kognitiv svikt, personer med aktuella självmordstankar eller ett självmordsförsök de senaste två månaderna samt de som arbetade natt, kväll, tidig morgon eller skift. Skälet angavs vara att metoden kan vara olämplig eller verkningslös för dem.

Gäller något av detta dig, är du redan mycket sömnig på dagen eller har du ett arbete där trötthet är en säkerhetsrisk, till exempel som yrkesförare: gör inte sömnrestriktion själv. Ta upp det med vården, som kan anpassa behandlingen.

Stimuluskontroll: sängen ska betyda sömn

Den andra beteendedelen är enklare att förklara och svårare att göra klockan tre. Tanken är att hjärnan lär sig vad sängen är till för. Ligger du vaken i den i timmar lär sig hjärnan att sängen är platsen där man är vaken och oroar sig.

1177:s egna råd följer samma princip:

• Gå upp om du inte har somnat efter en kvart. Gör något stillsamt i ett annat rum, till exempel läs eller lyssna på lugn musik. Gå tillbaka när du känner dig sömnig.
• Arbeta inte i sängen. Det gäller även annat som kräver vakenhet och prestation.
• Flytta klockan eller mobilen. Att titta på klockan leder till att du räknar timmar.
• Gå upp samma tid varje dag, även om du har sovit dåligt.
• Sov inte på dagen om du har svårt att sova på natten. Hur tuppluren fungerar som ett uttag ur nattens sömntryck står i guiden om tupplur.

Regeln om en kvart handlar inte om att ta tid. Titta inte på klockan för att veta när femton minuter har gått. Gå på känslan: när du märker att du ligger och kämpar i stället för att dåsa, är det dags att gå upp.

AASM:s riktlinje från 2021 ger både stimuluskontroll och sömnrestriktion var för sig en villkorad rekommendation som behandling. Tillsammans, i ett paket med de kognitiva delarna, är rekommendationen stark.

Tankarna om sömnen

Den kognitiva delen riktar sig mot det som händer i huvudet klockan tjugo i fyra: räknandet, katastroftankarna om morgondagen, föreställningen att en dålig natt förstör hela dagen. Arbetet går ut på att pröva de tankarna mot hur dagarna faktiskt blev. De flesta med sömnlöshet har klarat betydligt fler dagar efter dåliga nätter än de tror på natten.

En praktisk del som 1177 nämner är att skriva ner vad som hänt under dagen, eller det du behöver komma ihåg till nästa dag, innan du lägger dig. Oron får en plats på papperet i stället för i sängen. Mer om att dämpa varvet i kroppen, med tre övningar beskrivna på riktigt, står i guiden om andningsövningar. Om stressen är det som håller dig vaken finns mer i guiden om stresshantering.

Träning hjälper, men den är inte behandlingen

1177 skriver att regelbunden fysisk aktivitet ofta gör att du sover bättre. Allra bäst effekt på sömnen ger enligt 1177 fysisk aktivitet utomhus på dagtid. Den europeiska riktlinjen från 2023 är försiktigare i sin formulering: ljusbehandling och träning kan vara användbara som tillägg till KBT-I.

Ordet är tillägg. Den som har sovit dåligt i ett halvår blir sällan av med det genom att börja springa. Men träning passar ovanligt bra ihop med sömnrestriktion, eftersom den ger dig något annat att göra med tröttheten än att lägga dig. Morgonpromenad i dagsljus är särskilt användbar, eftersom den kombinerar rörelse och ljus vid samma fasta uppstigningstid. När på dygnet ett hårdare pass passar bäst står i guiden om träning och sömn.

Sömntabletter och melatonin

1177 skriver att läkemedel mot sömnbesvär endast ska användas under korta perioder och i så låg dos som möjligt, att de inte ger några långsiktiga resultat och att en del kan ge beroende. Den europeiska riktlinjen från 2023 säger att läkemedel kan erbjudas när KBT-I inte har räckt. Flera av de vanliga sömnmedlen är enligt riktlinjen i första hand till för korttidsbehandling, högst fyra veckor, även om längre behandling kan bli aktuell i vissa fall.

Samma riktlinje avråder från flera saker som är lätta att få tag på, bland annat antihistaminer, snabbt frisatt melatonin samt växtbaserade medel. Långsamt frisatt melatonin kan enligt riktlinjen användas i upp till tre månader av personer från 55 år. Vad receptfritt melatonin är godkänt för i Sverige står i sömnguiden.

Tabletter och KBT-I utesluter inte varandra. Står du på sömnmedel i dag ska du inte sluta på egen hand. Ta upp det med läkaren som skrev ut dem.

Var du får KBT för insomni

• Vårdcentralen är första steget. Där kan de också utesluta andra orsaker, som sömnapné eller sköldkörtelbesvär.
• KBT via nätet finns hos 1177 i många regioner. Du loggar in och arbetar med programmet när det passar dig. 1177 hänvisar också till internetpsykiatri.se.
• Företagshälsovården kan hjälpa till om du har ett arbete.

Den europeiska riktlinjen rekommenderar KBT-I både på plats och digitalt. Det betyder inte att alla appar och program är likvärdiga. Välj ett program som vården erbjuder eller hänvisar till.

Så gör du: fem veckor i ett vanligt liv

Så här kan ett upplägg se ut för den som vill börja, i samråd med vården om något i listan ovan gäller dig.

• Vecka 0: bara dagbok. Ändra ingenting. Skriv in läggdags, uppskattad insomningstid, vaken tid och uppstigning varje morgon. Utan dagboken finns inget att räkna på.
• Välj uppstigningstiden efter ditt tidigaste krav. Går familjens vardag igång 06:00 är det din tid alla sju dagar. En fast morgon är enklare att hålla än en fast kväll.
• Planera kvällen fram till läggdags. Med läggdags 00:15 blir det en lång kväll. Gör något som håller dig vaken utan att varva upp, gärna upplyst. Somna inte i soffan: det tömmer det sömntryck du bygger upp.
• Räkna varje söndag. En siffra, sömneffektiviteten. Ett beslut: förläng, behåll eller korta.
• Berätta för den du bor med. Du kommer att vara tröttare i två till tre veckor. Det går lättare när någon annan vet varför.
• Räkna med bakslag. En dålig natt i vecka 3 är data, inte ett misslyckande. Gå upp på den fasta tiden ändå.

När du ska söka vård

1177 skriver att du ska söka hjälp om dina sömnbesvär inte blir bättre trots att du gjort förändringar för att sova bättre. Ju tidigare du får hjälp, desto lättare är det enligt 1177 att må bra igen. Kontakta vårdcentralen om något av detta stämmer:

• Sömnbesvären har hållit i sig i månader och påverkar hur du fungerar i vardagen.
• Du snarkar kraftigt och någon har sett att du har andningsuppehåll i sömnen. Det kan vara sömnapné, som beskrivs i guiden om snarkning och sömnapné.
• Du har krypningar eller obehag i benen på kvällen som gör att du inte kan ligga still.
• Du känner dig nedstämd, orolig eller utan glädje i det som brukar kännas bra.
• Du somnar ofrivilligt på dagen, särskilt i trafiken.

Ring 112 eller åk till en akutmottagning om du har tankar på att ta ditt liv. Du kan också ringa 1177 för sjukvårdsrådgivning dygnet runt eller Självmordslinjen på 90101.

Den här texten ger allmän hälsoinformation. Den ersätter inte en bedömning av vården. Den ställer inga diagnoser.

Vanliga frågor

Vad är skillnaden mellan sömnbesvär och sömnlöshet?

Alla har dåliga nätter ibland. Efter en sådan brukar sömnen återgå av sig själv. Sömnlöshet, eller insomni, är när besvären upprepas natt efter natt och du fungerar sämre på dagen. NHS kallar besvär som hållit i sig i tre månader eller längre för långvariga. Det är den formen som KBT för insomni är utvecklad för.

Vad är KBT för insomni?

Ett paket av specifika tekniker, inte samtalsterapi i allmänhet. De vanligaste delarna är sömnrestriktion, stimuluskontroll, kognitiv terapi för tankarna om sömnen, sömnhygien samt avslappning. 1177, amerikanska ACP samt den europeiska riktlinjen från 2023 rekommenderar KBT för insomni som förstahandsbehandling vid långvarig sömnlöshet. Amerikanska AASM ger den sin starkaste rekommendation.

Hur räknar jag ut mitt sömnfönster?

Skriv sömndagbok i en vecka och räkna ut hur länge du i snitt faktiskt sover. Sätt sömnfönstret till den tiden, men aldrig under fem timmar. Välj en fast uppstigningstid och räkna läggdags baklänges från den. Följ upp varje vecka med sömneffektiviteten, alltså sovtid delat med tid i sängen: 90 procent eller mer ger 15 minuter längre fönster, 85 till 89 procent ger oförändrat och under 85 procent ger 15 minuter kortare. Har du epilepsi, bipolär sjukdom, schizofreni, en annan sömnsjukdom eller självmordstankar, är du gravid, arbetar du skift, är du redan mycket sömnig på dagen eller har du ett arbete där trötthet är en säkerhetsrisk ska du göra det med vårdens stöd.

Blir jag tröttare av sömnrestriktion?

Ja, i början. I Kyles laboratoriestudie från 2014 sov deltagarna mellan 69 och 91 minuter mindre än före behandlingen under de första veckorna. Deras dagtrötthet ökade under vecka 1 till 3. Efter tre månader var tröttheten tillbaka på utgångsnivån medan sömnlösheten hade blivit klart bättre. Kör inte bil när du känner dig sömnig.

Räcker det med sömnhygien?

Sällan. AASM föreslår att sömnhygien inte används som enda behandling vid långvarig sömnlöshet. I HABIT-studien med 642 deltagare fick båda grupperna samma broschyr med sömnråd, men gruppen som dessutom fick hjälp med sömnrestriktion hade klart lägre sömnlöshetspoäng efter sex månader, 10,9 mot 13,9.

Hjälper sömntabletter mot sömnlöshet?

Kortsiktigt kan de hjälpa, men 1177 skriver att de endast ska användas under korta perioder och i så låg dos som möjligt, att de inte ger långsiktiga resultat och att en del kan ge beroende. Den europeiska riktlinjen placerar läkemedel efter KBT för insomni. Sluta aldrig med utskrivna sömnmedel på egen hand utan att prata med din läkare.

Underlag på den här sidan: 1177 om sömnsvårigheter för tecknen på sömnlöshet, råden om stimuluskontroll, synen på KBT och läkemedel samt vägarna till vård; NHS om insomnia för gränsen på tre månader; Ohayon 2002 i Sleep Medicine Reviews (PMID 12531146) för förekomsten; Spielman, Caruso och Glovinsky 1987 i Psychiatric Clinics of North America (PMID 3332317) för 3P-modellen; Spielman, Saskin och Thorpy 1987 i Sleep (PMID 3563247) för sömnrestriktionens ursprung; Trauer och medarbetare 2015 i Annals of Internal Medicine (PMID 26054060) för effektstorlekarna; Qaseem och medarbetare 2016 i Annals of Internal Medicine (PMID 27136449) för ACP:s riktlinje; Edinger och medarbetare 2021 i Journal of Clinical Sleep Medicine (PMID 33164742) för AASM:s riktlinje; Riemann och medarbetare 2023 i Journal of Sleep Research (PMID 38016484) för den europeiska riktlinjen; Kyle och medarbetare 2014 i Sleep (PMID 24497651) för protokollet och dagtröttheten; Kyle och medarbetare 2011 i Sleep Medicine (PMID 21907616) för deltagarnas beskrivningar av bilkörningen; Kyle och medarbetare 2023 i The Lancet (PMID 37573859) samt studieprotokollet i BMJ Open 2020 (PMID 32139496) för HABIT-studien.