Hälseneinflammation: därför läker vila den inte

Det börjar nästan aldrig som en smäll. Det börjar som stelhet de första stegen ur sängen, som släpper efter någon minut på badrumsgolvet. Sedan blir det en ömhet i senan som värmer bort sig under de första kilometrarna. Sedan värmer den inte bort sig längre.

Det är i det skedet de flesta gör exakt det som känns mest logiskt. De slutar springa och väntar. Ofta blir det bättre den veckan. Sedan börjar de springa igen. Inom några veckor är allt tillbaka. Det mönstret är inte otur. Det är en direkt följd av att både namnet på besväret och den vanligaste behandlingen pekar åt fel håll.

Ordet inflammation leder dig fel

1177 är ovanligt tydlig på den här punkten. På sidan om hälseneinflammation står: "Hälseneinflammation innebär att det har blivit upprepade små skador på hälsenan. Det är egentligen inte en inflammation."

Det är hela knuten i två meningar. En inflammation är något du dämpar. Upprepade små skador i en sena är något som ska läka. Senvävnad läker genom att belastas. De två sakerna kräver rakt motsatta åtgärder. Så länge du bär med dig ordet inflammation i huvudet kommer du att välja avlastning, is och antiinflammatoriskt, alltså tre verktyg som är byggda för fel problem.

Fackorden är hälsenetendinopati eller akillestendinopati. Ändelsen -pati betyder helt enkelt sjuklig förändring, till skillnad från -it som betyder inflammation. Namnbytet skedde i forskningslitteraturen därför att man vid operationer och vävnadsprover gång på gång hittade degenerativa förändringar i senan i stället för inflammationsceller. Du behöver inte lära dig orden. Du behöver bara veta vilket av dem som beskriver din sena, eftersom det avgör vad du gör i morgon bitti.

Vila är inte behandling

Det här är sidans viktigaste påstående, så det ska stå på underlag och inte på tyckande.

I en randomiserad studie publicerad 2007 i The American Journal of Sports Medicine lottades 75 patienter med långvariga besvär i hälsenans mittportion till tre upplägg: excentrisk styrketräning, stötvågsbehandling eller ett uttalat avvakta-och-se (Rompe och medarbetare, PMID 17244902). Samtliga deltagare hade redan misslyckats med minst tre månaders annan behandling. Efter fyra månader hade 60 procent i träningsgruppen svarat att de var helt återställda eller mycket förbättrade. I stötvågsgruppen 52 procent. I avvakta-och-se-gruppen 24 procent. Funktionspoängen berättade samma sak: den steg från 51 till 76 med träning, från 50 till 70 med stötvåg, från 48 till 55 med väntan. Författarnas slutsats var att avvakta-och-se var verkningslöst.

Skotska NHS inform formulerar samma sak i en enda mening på sin patientsida om hälsenetendinopati: besväret blir inte bättre av vila, så det är viktigt att hålla kvar så mycket som möjligt av din vanliga vardagsaktivitet.

Notera vad detta inte betyder. Det betyder inte att du ska fortsätta köra samma veckor som gav dig besväret. Det betyder att avlastning är en tillfällig justering av dosen, aldrig en plan. En sena som får vara i fred i sex veckor är efter sex veckor en svagare sena som möter samma belastning som knäckte den förra gången.

Var sitter din smärta? Två besvär med samma namn

Innan du gör en enda tåhävning ska du ta reda på var det gör ont. Nyp om senan med tumme och pekfinger, uppifrån och neråt. Känn efter var ömheten sitter.

Uppdelningen är inte akademisk. I en prospektiv kohortstudie följdes 3 379 anmälda motionslöpare i genomsnitt 20,4 veckor (Journal of Sport and Health Science 2024, PMID 36963760). Fyra komma två procent drabbades av ett nytt hälsenebesvär under perioden. Av dessa satt 63,8 procent i mittportionen och 27,7 procent vid fästet, medan resten var en blandform.

En upplysning om just den studien: i den ursprungliga publikationens punktsammanfattning (Highlights) hade de två siffrorna kastats om, så att fästet framstod som den vanligaste varianten. Tidskriften publicerade senare en rättelse. Siffrorna ovan följer studiens resultatdel, alltså den korrigerade riktningen.

Varför spelar det roll för dig? Därför att det klassiska rehabreceptet, tåhävningar utförda över kanten på ett trappsteg så att hälen sänks under trappstegets nivå, är utprovat på mittportionen. Deltagare med besvär vid fästet uteslöts uttryckligen ur den studie som rehabtrappan längre ner bygger på. För ett fästesbesvär gör man i regel samma övningar men med foten plant på golvet, utan att sänka hälen under framfotens nivå, eftersom det djupa läget klämmer senan mot hälbenet. Är du osäker på var din smärta sitter är det precis en sådan sak en fysioterapeut avgör på fem minuter.

Smärtregeln: hur ont får det göra?

Här kommer den mest användbara saken på hela sidan. Den kommer från en svensk forskargrupp. Karin Grävare Silbernagel och medarbetare vid Göteborgs universitet publicerade 2007 en randomiserad studie där 38 patienter med hälsenetendinopati lottades till två grupper (The American Journal of Sports Medicine 2007, PMID 17307888). Båda fick exakt samma rehabprogram. Skillnaden var att den ena gruppen fick fortsätta springa och hoppa under tiden, styrd av en smärtmonitoreringsmodell, medan den andra fick sluta med sådan aktivitet under de första sex veckorna.

Modellen har tre regler. Så här beskrivs de i studien:

• Smärtan fick nå nivå 5 på en skala där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara, under träningen.
• Smärtan efter passet fick nå 5, men skulle ha lagt sig till nästa morgon.
• Smärta och stelhet i hälsenan fick inte öka från vecka till vecka.

Den tredje regeln är den som gör de två första ofarliga. En femma som är borta till frukost är information om att senan arbetade. En femma som blivit en sexa nästa vecka är information om att dosen är för hög. Det du följer är alltså inte dagens siffra utan riktningen över tid.

Resultatet: ingen skillnad i förbättringstakt mellan grupperna. Båda blev tydligt bättre. Funktionspoängen steg från 57 till 85 i träningsgruppen och från 57 till 91 i vilogruppen vid tolvmånadersuppföljningen. Författarnas slutsats var att inga negativa effekter kunde påvisas av att fortsätta belasta hälsenan med löpning och hopp så länge smärtmodellen användes.

Läs den slutsatsen exakt som den står. Studien visar inte att löpning läker snabbare. Den visar att du sannolikt inte behöver välja mellan att bli bra och att fortsätta röra dig, vilket för de flesta av oss är den avgörande frågan. Skillnaden mellan att pausa löpningen i sex veckor och att behålla den i nedskalad form är ofta skillnaden mellan att komma tillbaka och att aldrig komma igång igen.

Rehabtrappan i fyra steg

Rehabprogrammet i Silbernagels studie är publicerat i sin helhet. Det är värt att titta på i detalj, eftersom det avslöjar något som de flesta hemmarehabförsök missar: trappan styrs av vad du klarar, inte av vilken vecka det är. Varje steg har ett ingångsvillkor.

Fyra saker är värda att stanna vid.

Stegen överlappar. Steg 3 börjar vecka 3 medan steg 2 pågår till vecka 5. Progression i en sena är inte en stafett där en sträcka lämnas över. Du flyttar tyngdpunkten framåt medan du behåller det som redan fungerar.

De första veckorna innehåller ingen tyngd alls. Det finns en utbredd föreställning att senrehab handlar om att genast belasta hårt. Steg 1 i det här programmet är cirkulationsövningar och tåhävningar med den egna kroppsvikten på plant golv. Tyngden kommer först i steg 3, alltså tidigast vecka tre, förutsatt att ingångsvillkoret är uppfyllt.

Frekvensen sjunker när belastningen stiger. Steg 1 och 2 körs varje dag. Steg 3 lägger det tunga arbetet på två till tre pass i veckan. Steg 4 är två till tre pass totalt. Ju tyngre arbetet blir, desto mer utrymme behöver senan mellan passen.

Sista steget har inget slutdatum. Underhållssteget löper från vecka 12 till ett halvår, i studien med tillägget "längre om det behövs". En sena som har varit besvärlig en gång är ett område du fortsätter belasta även när det inte gör ont. Vilka övningar som gör mest nytta för ett löpsteg står i guiden om styrketräning för löpare, som också går igenom hur tung den tunga delen faktiskt behöver vara.

Två studier, en påfallande detalj om åldern

Nästan allt som skrivs om hälseneskador för en bred publik utgår från unga idrottare. Just det här forskningsområdet är ett undantag. Det är värt att veta om du är över fyrtio.

Det moderna excentriska upplägget beskrevs 1998 av Håkan Alfredson och medarbetare (The American Journal of Sports Medicine, PMID 9617396). Femton motionsidrottare med långvariga besvär genomförde tung excentrisk vadträning i tolv veckor. Deltagarnas medelålder var 44,3 år. Samtliga femton var efter perioden tillbaka på sin tidigare nivå med full löpning. En jämförelsegrupp på femton personer med samma diagnos hade behandlats på det konventionella sättet, alltså vila, antiinflammatoriskt, skobyte och sjukgymnastik. Ingen av dem blev hjälpt. Alla opererades till slut.

I Silbernagels studie var medelåldern 44 år i den ena gruppen och 48 i den andra, med ett spann från 30 till 58.

Med andra ord: de två studier som ligger till grund för hur hälsenebesvär behandlas i dag är gjorda på människor i din ålder. Det är ovanligt. Det gör också att du kan lita på siffrorna utan att räkna om dem i huvudet, vilket sällan går att göra med studier på 22-åriga idrottsstudenter.

Alfredsonstudien ska samtidigt läsas som det den är: femton deltagare, ingen lottning, en jämförelsegrupp som inte var slumpmässigt tilldelad. Den öppnade ett fält. Den avgör inte en fråga. Det senare underlaget är starkare. En randomiserad studie från 2015 jämförde klassisk excentrisk träning med tung långsam styrketräning på 58 patienter och fann att båda fungerade lika bra, både vid tolv veckor och vid ett år (Beyer och medarbetare, PMID 26018970). Poängen är alltså inte att just excentriskt är magiskt. Poängen är att belastning fungerar.

Får jag fortsätta springa?

Ofta ja, med tre villkor.

1. Smärtregeln gäller varje pass. Upp till 5 under löpningen, borta till nästa morgon, ingen ökning över veckorna.
2. Dosen skalas ner först, inte tempot. Halvera tiden innan du sänker farten. En kort lugn runda belastar senan mindre än en lång lugn runda. Fartpass, backar och allt som innehåller frånskjut sparas till dess att steg 3 rullar.
3. Styrkearbetet är behandlingen, löpningen är det du behåller. Den ordningen får inte kastas om. Tåhävningarna är inte något du gör om du hinner efter passet.

Är du en av dem som springer till jobbet är dosen låst av kartan, vilket är en verklig komplikation eftersom sträckan inte går att halvera hur som helst. Där är den praktiska lösningen oftast att behålla ena vägen och åka den andra, eller att lägga in en gångsträcka i mitten. Hur den sortens dos hanteras i en vardag med fasta rutter står i guiden om att springa till jobbet.

Hur lång tid tar det?

Längre än du vill. Det är ärligare att veta det från början än att bli besviken i vecka fem.

1177 skriver att besvären brukar gå över inom en vecka om du minskar belastningen, men lägger till att det ibland tar längre tid. Den formuleringen gäller det tidiga, lindriga läget. Skotska NHS inform beskriver det etablerade läget och skriver att hantering av hälsenetendinopati tar tid, i de flesta fall flera månader eller mer. Rehabprogrammet ovan har sitt underhållssteg placerat mellan vecka 12 och sex månader.

Räkna alltså med månader, inte veckor, om besväret har funnits ett tag. Det goda med den tidsskalan är att den gör den ärliga vardagsplanen till den enda som fungerar: två till tre korta styrkepass i veckan under ett halvår slår vilket intensivt tremånadersförsök som helst, eftersom det andra aldrig blir av. Den logiken gäller för övrigt vanor i allmänhet, inte bara senor. Den finns utvecklad i guiden om motivation att träna.

Vad ökar risken

I kohortstudien på 3 379 löpare var ett fynd betydligt starkare än alla andra: att ha haft besvär i hälsenan under de senaste tolv månaderna. Oddskvoten var 6,47, med ett konfidensintervall från 4,27 till 9,81. Ingen annan enskild faktor kom i närheten.

Det är en obekväm siffra, men den är också användbar. Den säger att den enda riskfaktor du redan känner till är den som betyder mest. Har du haft ont i hälsenan i vintras är vårens upptrappning inte en neutral utgångspunkt. Den ska planeras som en återgång, inte som en nystart.

Studien fann också att män drabbades oftare än kvinnor, 5,0 procent mot 2,8 procent. Högre ålder hade ett svagt negativt samband med just fästesvarianten (oddskvot 0,97 per år) bland löparna i studien. Läs inte det som att åldern skyddar: 1177 skriver tvärtom att du lättare får hälseneinflammation ju äldre du är.

1177 pekar utöver detta på belastning som ökar snabbare än vanligt, alltså mer löpning eller hopp än du är van vid, mer gång än du är van vid samt skor som är för hårda eller trånga. Skotska NHS inform lägger till långvarigt stillastående, stillasittande som försvagar muskler och senor över tid, rökning och vissa hälsotillstånd som övervikt, diabetes och inflammatorisk ledsjukdom.

Den gemensamma nämnaren i nästan alla listorna är förändringstakt snarare än mängd. Senan protesterar inte mot att du springer. Den protesterar mot att du plötsligt springer mer än den hunnit anpassa sig till. Det är också därför besvär så ofta dyker upp efter ett uppehåll, när huvudet minns förra formen medan vävnaden inte gör det. Vilka delar av formen som försvinner under en paus och i vilken takt de gör det står i guiden om hur snabbt man tappar konditionen.

Skilj senan från vanlig träningsvärk

Det här är en gränsdragning som avgör vad du gör i morgon, så den är värd en egen genomgång.

Morgonstelheten är den mest tillförlitliga signalen i tabellen, eftersom den är svår att blanda ihop med något annat. Träningsvärk gör ont när du använder muskeln. Ett senbesvär är stelt innan du använt någonting alls. Hela genomgången av vad träningsvärk faktiskt är, inklusive varför den inte mäter hur bra passet var, står i guiden om träningsvärk.

Ont på utsidan av knät under löpning är i sin tur en tredje sak med sin egen logik. Den beskrivs i guiden om löparknä.

När du ska söka vård

Vi är inte vården. Det här är de gränser de svenska källorna själva sätter ut.

• Du blir inte bättre på en vecka. Kontakta en fysioterapeut eller en vårdcentral. Det är 1177:s uttryckliga gräns för hälsenebesvär. Fysioterapeut är förstahandsvalet, eftersom 1177 anger att hjälp av en fysioterapeut är den främsta behandlingen.
• Du hörde en smäll eller ett knäpp. Det kändes som en spark i vaden och du har svårt att stödja på foten. Kontakta en vårdcentral eller en jouröppen mottagning så snart det går. Så beskriver 1177 en hälsenebristning. Den är ett annat tillstånd än det den här sidan handlar om.
• Du får ny smärta eller svullnad i en sena under eller efter en kur med antibiotika av kinolontyp, till exempel ciprofloxacin. Den europeiska läkemedelsmyndighetens råd till patienter är att sluta ta läkemedlet, genast kontakta läkare och avlasta det som gör ont. Myndigheten anger att senskada kan uppträda inom två dygn efter att behandlingen påbörjats, men även flera månader efter att kuren avslutats. Risken är högre om du är över 60, har nedsatt njurfunktion, har genomgått en organtransplantation eller samtidigt tar kortison. Sådana senskador är sällsynta, men de finns med bland skälen till att fluorokinoloner numera ska användas restriktivt.
• Besvären förvärras trots att du sänkt dosen. Boka tid. Det behöver inte betyda något allvarligt, men det betyder att du behöver någon som kan titta på foten.

En sak värd att lyfta åt andra hållet, eftersom oron för den är vanlig: 1177 skriver uttryckligen att risken för att senan ska gå av inte ökar av att du har ont i den. Smärtan i sig är alltså inte en nedräkning mot en bristning.

Behöver du något smärtstillande under de första dagarna: fråga på apotek eller vårdcentral vad som passar dig. Receptfria läkemedel har egna varningar och kombinationer att undvika. Den bedömningen hör hemma hos någon som känner till dina övriga mediciner.

Så skulle veckan kunna se ut

Ett konkret exempel för någon som sprungit tre gånger i veckan och nu har ett mittportionsbesvär som pågått i ett par veckor. Det är ett exempel, inte ett recept. Det ersätter inte en bedömning.

Det viktiga i tabellen är inte löprundorna. Det är att tåhävningarna står på varje rad i de tidiga stegen. Det är också att söndagen har en uppgift. Utan den avläsningen är smärtregelns tredje del, den om vecka till vecka, bara en fin tanke. Med den blir regeln ett beslutsunderlag.

Vanliga frågor

Är hälseneinflammation verkligen en inflammation?

Nej, oftast inte. 1177 skriver att hälseneinflammation innebär upprepade små skador på hälsenan och att det egentligen inte är en inflammation. Fackorden är hälsenetendinopati eller akillestendinopati. Skillnaden är praktisk och inte språklig: en inflammation dämpar man, medan upprepade små skador i en sena läker genom att senan belastas stegvis.

Ska jag vila bort hälseneinflammation?

Nej, vila är inte behandlingen. I en randomiserad studie på 75 patienter med långvariga besvär i hälsenans mittportion var 60 procent i den excentriska träningsgruppen helt återställda eller mycket förbättrade efter fyra månader, mot 24 procent i gruppen som fick avvakta. Författarna drog slutsatsen att avvakta-och-se var verkningslöst. Skotska NHS inform skriver på samma sätt att besväret inte blir bättre av vila. Att sänka dosen tillfälligt är däremot rimligt.

Hur ont får det göra när jag tränar med hälsenebesvär?

Enligt den smärtmonitoreringsmodell som användes i en svensk randomiserad studie får smärtan nå 5 på en skala från 0 till 10 under träningen. Smärtan efter passet får också nå 5, men ska ha lagt sig till nästa morgon. Smärta och stelhet i hälsenan får inte öka från vecka till vecka. Den sista regeln är den viktigaste, eftersom det är riktningen över veckorna som säger om dosen stämmer.

Får jag fortsätta springa med hälseneinflammation?

Ofta ja, om smärtregeln följs. I studien ovan lottades 38 patienter till att antingen fortsätta springa och hoppa med smärtmodellen som styrning eller att sluta med sådan aktivitet i sex veckor. Ingen skillnad i förbättringstakt fanns mellan grupperna. Inga negativa effekter av att fortsätta kunde påvisas. Skala ner tiden före farten. Spara fartpass och backar till dess att besvären lagt sig. Sitter smärtan nedtill vid hälbenet bör beslutet tas tillsammans med en fysioterapeut, eftersom deltagare med den varianten uteslöts ur studien.

Hur lång tid tar det att bli av med hälseneinflammation?

Det beror på hur länge besväret funnits. 1177 skriver att besvären brukar gå över inom en vecka om du minskar belastningen, men att det ibland tar längre tid. Skotska NHS inform skriver att hanteringen i de flesta fall tar flera månader eller mer. Det publicerade rehabprogrammet har sitt underhållssteg mellan vecka 12 och sex månader. Räkna med månader om besväret har funnits ett tag.

När ska jag söka vård för ont i hälsenan?

Kontakta en fysioterapeut eller en vårdcentral om du har ont i hälsenan och inte blir bättre på en vecka. Det är 1177:s gräns. Sök vård samma dag om du hörde en smäll eller ett knäpp, kände det som om du fått en spark i vaden och nu har svårt att stödja på foten, eftersom det kan vara en hälsenebristning. Får du ny senvärk under eller efter en kur med antibiotika av kinolontyp, är den europeiska läkemedelsmyndighetens råd att sluta ta läkemedlet och genast kontakta läkare. En lugnande upplysning: 1177 skriver att risken för att senan går av inte ökar av att du har ont i den.

Underlag på den här sidan: 1177 om hälseneinflammation och om hälsenebristning, NHS inform (Skottland) om Achilles tendinopathy, Rompe och medarbetare 2007 (PMID 17244902), Silbernagel och medarbetare 2007 (PMID 17307888), Alfredson och medarbetare 1998 (PMID 9617396), Beyer och medarbetare 2015 (PMID 26018970) samt kohortstudien i Journal of Sport and Health Science 2024 med tillhörande rättelse (PMID 36963760). Sidan ger allmän hälsoinformation. Den ställer inga diagnoser och ersätter inte en bedömning i vården.